EKSKLUZIVNO: RAZRADJEN PROGRAM RADIKALNIH EKONOMSKIH REFORMI U JUGOSLAVIJI - LJUDSKA I SOCIJALNA DIMENZIJA (16)

Reforma sistema zdravstvene zastite ne moze biti kompletirana za manje od pet godina. To je kompleksan i skup proces koji u velikoj meri zavisi od tehnicke pomoci stranih eksperata za odredjene programe i ekonomskog razvoja, odnosno stabilnosti drustva

Pod radikalnom reformom u zdravstvu se danas podrazumevaju fundamentalne promene koje preduzima drzava u zdravstvenoj politici i institucijama sistema zdravstvene zaštite, kako bi se poboljšalo funkcionisanje i performanse zdravstvenog sektora (kako javnog tako i privatnog) sa ciljem obezbedjenja boljeg zdravlja stanovništva. Reforma podrazumeva postojanje dokumenta sa jasno formulisanim ciljevima zdravstvene politike za koje se zemlja zalaze, a oko kojih je postignut konsenzus na nacionalnom nivou svih kljucnih aktera iz politicke strukture sistema, javno artikulisanje fundamentalnih prinicipa za izvodjenje reforme, njenu implementaciju u razumnim vremenskim rokovima, odgovarajuce efekte na ravnopravnost davalaca i korisnika zdravstvenih usluga kao i neposredno poboljšanje efikasnosti (makro i mikro) i kvaliteta rada u zdravstvu.

Osnovni argumenti u korist radikalnog programa promena našeg sistema zdravstvene zaštite su sledeci:

- Posmatrajuci administrativnu strukturu, sistem zdravstvene zaštite u SR Jugoslaviji pripada sistemima zemalja u razvoju koji je formalno pluralisticki, a suštinski još uvek monisticki i izrazito centralizovan na republickom (nacionalnom) nivou.

- Iako sistem zdravstvene zaštite od 1990. pociva na obaveznom zdravstvenom osiguranju (tzv. »Bizmarkov model«), ovo osiguranje je nesamostalno (njime prakticno upravlja drzava preko Ministarstva zdravlja), birokratizovano, sa potpunim nepoznavanjem i neprimenjivanjem modernih veština menadzmenta i bez pravih (pravnih) ugovornih odnosa i obaveza prema osiguranicima.

- Stopa doprinosa za zdravstveno osiguranje radnika je vrlo visoka, a za osiguranje zemljoradnika opet nesrazmerno niska (obe su neodrzive u bilo kom programu ekonomskih reformi) i namenjene su finansiranju glomaznog i neefikasnog sistema sa lošim pokazateljima kvaliteta rada i vrlo otudjenog od korisnika i njegovih potreba.

- Nisu uspostavljeni ekonomski odnosi u sistemu (cene su još uvek dogovorne), nema lojalne i konstruktivne konkurencije, niti su razvijeni savremeni upravljacki mehanizmi (menadzment zdravstvenim ustanovana).

- Nerazvijen je zdravstveni informacioni sistem kao podrška upravljanju, odnosno donošenju odluka i planiranju u sistemu zdravstvene zaštite, a i javnosti rada zdravstva u celini.

- U zdravstvu se dešava »spontana neregulisana privatizacija« bez pravih pokazatelja i evaluacije šta se u tom sektoru stvarno dešava.

- Iako je obezbedjenost zdravstvenim radnicima (lekarima i medicinskim sestrama) relativno dobra cak i u evropskim razmerama, opterecena je neracionalno velikim brojem administrativnih radnika.

- Niska je profesionalna satisfakcija i mala je motivacija za rad zdravstvenih radnika zbog niskih i zakasnelih licnih dohodaka.

- Dehumanizovan je odnos izmedju zdravstvenih radnika i pacijenata sa implikacijama na ukupno njihovo zadovoljstvo radom zdravstvene sluzbe.

- Iako zdravstveno stanje stanovništva zavisi od celokupnog socijalno- ekonomskog razvoja, a samo jednim delom od rada zdravstvene sluzbe, nije zanemarljivo pogoršanje, odnosno stagnacija u poboljšanju nekih pokazatelja zdravstvenog stanja: ocekivanog trajanja zivota na rodjenju po polu, smrtnosti odojcadi, smrtnosti dece do pet godina starosti, maternalne smrtnosti kao i ucešce takozvanog preventabilnog morbiditeta i mortaliteta u strukturi razboljevanja i umiranja stanovništva.

Program radikalne reforme sistema zdravstvene zaštite bi trebalo da pociva na sledecim elementima:

1. Formulisanje dokumenta zdravstvene politike koju zemlja vodi. Predlaze se da se usvoje ciljevi zdravstvene politike oko kojih je postignut konsenzus medju zemljama Evropske unije:

- dostupnost zdravstvene zaštite i ravnopravnost korisnika u sistemu kojim se predvidja da mora postojati garantovani minimum zdravstvene zaštite unutar koga ce biti obezbedjen siguran pristup zdravstvenim uslugama i jednak tretman svim gradjanima,

- materijalna sigurnost gradjana (zaštita njihovih prihoda) predvidja da korisnici moraju biti zašticeni od takvih placanja za zdravstvenu zaštitu, posebno u urgentnim stanjima ili ozbiljnim oboljenjima, koja bi znacajnije ugrozavala njihove prihode, odnosno njihovo ucestvovanje u ceni medicinskih usluga bi moralo biti povezano sa njihovim plateznim mogucnostima;

- makroekonomska efikasnost, kao opredeljenje koje podrazumeva odredjeni procenat izdvajanja iz nacionalnog dohotka za zdravstvenu zaštitu pracen odgovarajucim efektima po zdravlje nacije (tzv. »value for monedz«),

- mikroekonomska efikasnost kao veština korišcenja resursa u zdravstvu na nivou ustanove, odnosno administrativne teritorijalne jedinice;

- sloboda izbora za korisnike u sistemu, kao suštinski preduslov konkurencije, efikasnosti i kvaliteta rada i poštovanja osnovnih ljudskih prava;

- negovanje profesionalne autonomije davalaca usluga u zdravstvu, koja podrazumeva slobodu zdravstvenih radnika kompatibilnu sa prethodno navedenim ciljevima, posebno u oblasti strucnih i organizacionih inovacija.

2. Formulisanje dokumenta o reformi sistema zdravstvene zaštite sa osnovnim principima kojima ce se rukovoditi pri izvodjenju reforme. Predlaze se usvajanje fundamentalnih principa koje preporucuje SZO (Svetska zdravstvena organizacija) u svojim dokumentima za evropske zemlje:

- Reforme sistema zdravstvene zaštite bi trebalo da budu vodjene principima ljudskog dostojanstva, jednakosti, solidarnosti i profesionalne etike;

- Svaka reforma bi morala da bude usmerena ka poboljšanju zdravlja ljudi kao osnovnom cilju;

- Svaka reforma morala bi biti namenjena zadovoljavanju zdravstvenih potreba gradjana. Putem demokratskog procesa bi trebalo omoguciti da se cuje i uvazi njihov glas i izbor u odnosu na zdravlje. Medjutim, gradjani bi morali da preuzmu odgovornost za sopstveno zdravlje;

- Svaka reforma zdravstvene zaštite bi morala da ima jasnu strategiju za stalno unapredjenje kvaliteta u zdravstvu, sa mehanizmima procene odnosa troškova i efekata svih programa i aktivnosti koje se vec primenjuju ili se tek uvode u praksu (»cost-effectiveness« analiza);

- Svaka reforma zdravstvene zaštite bi morala da pociva na razumnom finansiranju, tako da obezbedi odredjeni obim prava iz zdravstvene zaštite svim gradjanima (tj. potpun obuhvat stanovništva neophodnom zaštitom i jednakost u pristupu toj zaštiti). Za uzvrat, potrebno je obezbediti efikasno korišcenje svih resursa u zdravstvu;

- Reforme bi morale da budu orijentisane ka primarnoj zdravstvenoj zaštiti, što znaci da bi zdravstvene usluge na svim nivoima trebalo da cuvaju i unapredjuju zdravlje ljudi i poboljšavaju kvalitet njihovog zivota. Trebalo bi osnaziti zajednicko dogovaranje i donošenje odluka izmedju korisnika i davalaca usluga u zdravstvu i promovisati sveobuhvatnost i kontinuitet pruzanja zdravstvene zaštite.

3. Reforma sistema osiguranja podrazumeva pre svega uskladjivanje prava ili korpe usluga iz osiguranja sa materijalnim mogucnostima (odnosno fondovima kojima se raspolaze), i moze se odvijati u dva pravca:

- Prva mogucnost je stvaranje modernog, na ekonomskim osnovama postavljenog osiguranja, nezavisnog od drzave (ministarstva) kojim upravljaju ravnopravno korisnici, davaoci usluga i predstavnici drzave. Osnovni oblici osiguranja bi bili: obavezno osiguranje, dobrovoljno osiguranje, kao i mogucnost privatnog osiguranja što podrazumeva pravnu sigurnost osigurnika, pre svega.

- Druga mogucnost je da se postojeci oblik osiguranja koji predstavlja u stvari drzavnu agenciju za obezbedjivanje prava iz zdravstvene zaštite stanovništvu osavremeni, i da posluje na ekonomskim principima sa obezbedjivanjem mehanizama za realizovanje svih obecanih (propisanih) zdravstvenih usluga, odnosno postojanje mehanizama za zalbe u slucaju nemogucnosti realizacije, a da ova prava iz zdravstvene zaštite budu uskladjena sa materijalnim mogucnostima društva.

4. Svojinska transformacija u zdravstvu bi morala da bude neposredno povezana sa svojinskom transformacijom u celom društvu. S obzirom na predimenzionisane kapacitete u zdravstvu, potrebno je precizno odrediti šta je tu drzavni, šta društveni, a koji je privatni interes. Mehanizmi za ukljucivanje privatnog sektora zdravstva, koji se do sada razvijao prakticno izvan sistema zdravstvene zaštite, podrazumevaju mogucnost ugovaranja privatnika sa osiguranjem pod istim uslovima kao i drzavnih zdravstvenih ustanova, što vodi ka stvaranju »kontrolisanog trzišta« u zdravstvu i povecava konkurenciju, efikasnost i kvalitet rada. Takodje bi trebalo omoguciti sve oblike zakupa i iznajmljivanja opreme i prostora. To istovremeno podrazumeva obaveze privatnog sektora da redovno izveštava o korišcenju zdravstvenih usluga, morbiditetu i mortalitetu kao i zaposlenom kadru.

5. Redefinisanje uloge Ministarstva zdravlja, u smislu decentralizacije upravljanja i odlucivanja u sistemu zdravstvene zaštite i uvodjenja regulatornih mehanizama, kao što su kontrola korišcenja zdravstvenih usluga, kontrola kvaliteta pruzene zdravstvene zaštite, uvodjenje novih tehnologija i akreditacija zdravstvenih ustanova, mada ovu poslednju regulatornu funkciju moze da vrši i lekarska komora ili neko nezavisno telo.

6. Orijentacija sistema prema primarnoj zdravstvenoj zaštiti je dugorocan i kompleksan zadatak. Zdravstvene ustanove koje bi trebalo da obezbedjuju primarnu zdravstvenu zaštitu u našem sistemu - domovi zdravlja, u stvari su male poliklinike, kao što je u celokupnom sistemu uloga lekara opšte prakse potpuno devalvirana sa nesrazmernim odnosom izmedju ovih prvih i specijalista. Reforma koncepta primarne zdravstvene zaštite podrazumeva uvodjenje institucije porodicnog lekara, kao radikalnije varijante, koja se moze ostvariti suštinskim promenama u dodiplomskom i poslediplomskom obrazovanju lekara, ili manje suštinskim i na kraci rok izvodljivim promenama sa takvom organizacijom sistema koja daje vece obaveze ali i veca prava lekaru opšte prakse, ukljucujuci i materijalnu stimulaciju, finansiranje ovih usluga i uslove za rad.

7. Reforma bolnickog sistema, kao najskupljeg u sistemu zdravstvene zaštite obuhvatila bi prestruktuisanje bolnickih postelja prema potrebama za bolnickim lecenjem i podelu bolnica prema intenzitetu nege i lecenja koja se u njima pruza na bolnice za kratkotrajnu hospitalizaciju (lecenje akutnih oboljenja i stanja), i bolnice za dugotrajnu hospitalizaciju (lecenje hronicnih oboljenja i stanja). Bilo bi izuzetno korisno prestrukturisanjem bolnickih kapaciteta formirati ustanove za produzenu negu i lecenje (sestrinske domove), kao i bolnice za obolele u terminalnim stadijumima bolesti. Takodje bi trebalo razvijati sve alternative bolnickom lecenju, kao što su dnevne bolnice, kucna nega i lecenje kao i svi oblici neformalne zaštite u zajednici (dobrovoljne aktivnosti nege i angazovanja oko pomoci obolelima).

8. Reforma sistema obrazovanja zdravstvenih radnika podrazumeva preispitivanje politike upisa na fakultete zdravstvene struke sa racionalizacijom mreze zdravstvenih ustanova, stimulisanje kontinuiranog obrazovanja sa permanentnim inovacijama znanja, i kao izuzetno vazno, uvodjenje koncepta obrazovanja za zdravlje ( a ne za bolest) na profesionalnom nivou i na nivou stanovništva, što ce podrazumevati usredsredjivanje na prevenciju bolesti i na propagandu zdravijeg nacina zivota.

9. Upravljanje radikalnim promenama u sistemu zdravstvene zaštite zahteva jacanje uloge menadzmenta uz odgovarajucu podršku informacionog sistema. Jacanje menadzmenta na institucionalnom nivou podrazumeva da zdravstvene ustanove treba da dobiju najvecu mogucu autonomiju u upravljanju svojim resursima konzistentnu sa principima efikasnosti, a na nivou pojedinaca, promovisanje individualnih sposobnosti za liderstvo, pregovaranje, uvodjenje organizacionih inovacija, komunikaciju i razvoj mehanizama za pruzanje zdravstvene zaštite na delotvorniji nacin.

Osnovni preduslov za sprovodjenje reforme sistema zdravstvene zaštite je obezbedjivanje politicke i društvene podrške za promene u sistemu. Reforma bi se sprovodila u etapama (alternativa je tzv. »šok terapija«) i prema ustanovljenim prioritetima, s tim što se ne bi prešlo na sledecu etapu dok se ne ostvare svi zadaci prethodne. Prema iskustvima drugih, samo uvodjenje, odnosno temeljno prestrukturisanje, sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja ne moze biti kompletirano za manje od pet godina. To je kompleksan i skup proces, koji u velikoj meri zavisi od tehnicke pomoci (strani eksperti za odredjene programe) i ekonomskog razvoja, odnosno stabilnosti društva. Za sva navedena rešenja su neophodni operativni programi, sa kritickom analizom postojece situacije, pregledima iskustava drugih zemalja, dokazima o delotvornosti i efikasnosti ponudjenih rešenja iz strucne literature ili odgovarajuca istrazivanja zdravstvenih potreba, zdravstvenog stanja i korišcenja usluga zdravstvene sluzbe u specificnim uslovima.

(Nastavlja se)